Substanzgebrauchsstörungen: Unterschied zwischen den Versionen

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dem sozialen Stigma, Abhängigkeit wäre eine „männliche Störung“, zusammenhängt (Becker et al.,
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Da Frauen darüber hinaus häufiger an komorbiden Störungen leiden, erhöht dies wiederum die
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Wahrscheinlichkeit einer Diagnose, in welcher die Abhängigkeit womöglich nicht richtig
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berücksichtigt wird. Denkbar ist zum Beispiel die alleinige Diagnose einer Depression, wobei die
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Frau versucht, Symptome durch Substanzgebrauch zu bekämpfen.
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Auf der anderen Seite ist der umgekehrte Fall zu beachten: Bei Männern ist z. B. in der Psychiatrie
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das Phänomen der „Depressionsblindheit“ bekannt, was dazu führt, dass trotz gleicher Heftigkeit
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der Symptome bei Frauen eher eine Depression diagnostiziert wird (Weißbach & Stiehler, 2013). In
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diesem Sinne kann es also dazu kommen, dass lediglich eine Abhängigkeitsstörung angenommen
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wird, wobei die depressiven Symptome vernachlässigt
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werden.
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Insgesamt muss also für beide Geschlechter hinsichtlich der psychiatrischen Komorbiditäten und
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Motivation des Substanzgebrauchs Achtsamkeit herrschen.
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== Management von Patienten und Patientinnen ==
 
== Management von Patienten und Patientinnen ==
 
=== Therapie ===
 
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Version vom 24. August 2016, 15:01 Uhr

Fächer Psychiatrie und Psychotherapie, Psychologie und Soziologie
Organsysteme Psyche
Hauptsymptome Craving, Toleranzentwicklung, Entzugssymptome, Kontrollverlust, Vernachlässigung anderer Interessen, Anhaltender Konsum
Zusammenfassung In Deutschland werden von Männern die meisten Substanzen häufiger und in größerer Menge

konsumiert als von Frauen. Allerdings zeigt sich in jüngeren Kohorten die Tendenz, dass dieser Geschlechtsunterschied zu verschwinden beginnt, weshalb zukünftig mit einer erhöhten Rate an weiblichen Abhängigen zu rechnen ist. Dieser Wandel erfordert ein spezielles Bewusstsein sowohl für die besonderen Bedürfnisse, die Mädchen und Frauen dazu bewegt, Substanzen zu sich zu nehmen, als auch für die pathophysiologischen Unterschiede zwischen den Geschlechtern. Die Pubertät ist dabei die Phase, in der sich die Geschlechtsunterschiede ausprägen: Als prägende Risikofaktoren ergeben sich für Jungen vermehrt höhere Werte in Impulsivität und Sensation Seeking, welche durch Testosteron vermittelt werden, bei Mädchen sorgen weibliche Geschlechtshormone für eine höhere Vulnerabilität von depressiven sowie ängstlichen Symptomen, die sie mit Substanzen überdecken möchten. Die weiblichen Geschlechtshormone werden auch als ursächlich für den bei Frauen zu beobachtenden telescoping effect gesehen, der bewirkt, dass Frauen eine Abhängigkeit schneller entwickeln und typische Phasen des Drogenkonsums früher sowie in beschleunigter Weise ablaufen. Für die meisten toxischen Effekte der Substanzen sind Frauen auch vulnerabler, d. h. trotz geringeren Konsums treten medizinische Konsequenzen früher und stärker auf. Darüber hinaus haben sich ebenfalls bei der Pharmakotherapie Geschlechtsunterschiede der Wirkung einzelner Medikamente herausgestellt, denen teilweise (wie etwa stärkere Nebenwirkungen bei Frauen) durch eine Anpassung der Dosis an das Geschlecht bzw. wenigstens an das Körpergewicht entgegengewirkt werden kann. Gesellschaftlich wird eine Abhängigkeitserkrankung noch als „männliche“ Störung angesehen (ähnlich wie Depression als „weibliche“ Erkrankung), weshalb viele Frauen es vermeiden, sich in Behandlung zu begeben, aber auch in der Medizin gilt der Abhängigkeitsverlauf bei Männern als Standard, weshalb es vonnöten ist, ein Umdenken anzustimmen. Zustimmen

Interessenkonflikt Nein
Wenn ja, bitte angeben

Epidemiologie[Bearbeiten]

Inzidenz/Prävalenz[Bearbeiten]

In Deutschland sind etwa 31,2 % der Männer und 15,2 % der Frauen in ihrem Leben mindestens einmal von einer Substanzabhängigkeit betroffen.[1] Die höhere Rate an jemals betroffenen männlichen Personen spiegelt sich auch in aktuellen Umfragen wider: Für die meisten Substanzen ist die Prävalenz des allgemeinen, riskanten oder Abhängigkeits-indizierenden Konsums bei Männern höher als bei Frauen, wobei sich für einige Substanzen Angleichungstendenzen ausfindig machen lassen.[2] Im Folgenden werden Geschlechtsunterschiede hinsichtlich der Prävalenz für bestimmte Substanzen einzeln behandelt.

Alkohol[Bearbeiten]

In Deutschland trinken Männer häufiger und heftiger als Frauen (12-Monats-Prävalenz): 15,6 % der Männer berichteten riskanten Konsum (vs. 12,8 % bei Frauen), die besonders gefährliche Variante des Rauschtrinkens ist unter ihnen mit 46,8 % übermäßig vertreten (vs. 21,9 %), und nach DSM-IV liegen Missbrauch mit 4,7 % (vs. 1,5 %) sowie Abhängigkeit mit 4,8 % (vs. 2,0 %) deutlich über den Werten der Frauen.[3] Das Zutreffen der Kriterien der beiden Diagnosen ist am häufigsten im jungen Erwachsenenalter zu beobachten und nimmt mit dem Alter stetig ab. Vor einem Alter von 18 sind die Häufigkeiten und Heftigkeit des Alkoholkonsums für beide Geschlechter eher gleich, d. h. die männliche Dominanz bezüglich Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit entwickelt sich erst im Erwachsenenalter.[4]

Nikotin/Tabak[Bearbeiten]

Es gibt unter den Deutschen mehr männliche Raucher (34,0 %) als Raucherinnen (26,2 %), wobei als Raucher bzw. Raucherin galt, wer innerhalb der letzten 30 Tage eine Zigarette geraucht hatte. Von diesen Personen verbrauchten Männer öfter mehr Zigaretten pro Tag: Über 20 Zigaretten täglich konsumierten 35,2 % der Raucher und 21,1 % der Raucherinnen. Die 12-Monat-Prävalenz der Abhängigkeit nach DSM-IV betrug bei Männern 12,5 % und bei Frauen 9,0 %. Der tägliche Konsum steigt tendenziell mit dem Alter, während Raucher und Raucherinnen sowie Abhängigkeit häufiger in mittleren Kohorten anzutreffen sind.[5] Insgesamt rauchen etwa 12 % der Personen zwischen 11 und 17 Jahren, wobei es noch keine Geschlechtsunterschiede hinsichtlich der Prävalenz gibt und Jugendliche zumeist Gelegenheitsrauchende sind. Geschlechtsunterschiede der Prävalenz prägen sich erst in Kohorten über 17 Jahren so aus, dass Männer unter rauchenden Personen überrepräsentiert sind.[6]

Cannabis[Bearbeiten]

Innerhalb von 12 Monaten haben in Deutschland doppelt so viele Männer (6,0 %) wie Frauen (3,0 %) Cannabis konsumiert. Davon erfüllen jeweils 0,8 % der Männer sowie jeweils 0,2 % der Frauen die DSM-IV-Kriterien für Missbrauch und Abhängigkeit. Mit steigendem Alter sinkt die Prävalenz: Personen zwischen 18 und 20 Jahren hatten eine 12-Monats-Prävalenz von 16,2 %, 21- bis 24- Jährige 13,7 % und 40 bis 49 Jahre alte Personen beispielsweise nur noch 2,0 %.[7] In Kohorten mit Personen unter 18 Jahren ist der Gebrauch von Cannabis zwischen den Geschlechtern noch eher gleich verteilt.[8]

Kokain[Bearbeiten]

Die Prävalenz der letzten 12 Monate für Kokaingebrauch liegt in Deutschland bei Männern bei 1,3 %, bei Frauen hingegen bei 0,3 %. Der Missbrauch nach den Kriterien des DSM-IV liegt bei beiden Geschlechtern bei 0,0 %, bei der Rate von Abhängigkeit übertreffen Männer (0,3 %) Frauen (0,1 %). Die meisten kokainabhängigen Personen befinden sich im Alter zwischen 25 und 29 Jahren (0,6 %), gefolgt von 18-20 Jahren sowie 30-39 Jahren mit jeweils 0,3 %.[9]

Amphetamine[Bearbeiten]

Mehr deutsche Männer als deutsche Frauen haben in den letzten 12 Monaten Amphetamine zu sich genommen (1,2 % vs. 0,3 %). Die Kriterien des DSM-IV waren für Missbrauch und Abhängigkeit bei Männern zu 0,3 % und 0,2 % zutreffend, wohingegen beide Diagnosen bei Frauen zu 0,0 % zutrafen. Der Missbrauch folgte in den Altersgruppen keiner genauen Tendenz (z. B. jeweils 0,3 % bei 21-24 Jahren und bei 40-49 Jahren, aber zwischen 30-39 Jahren 0,1 %). Die meisten Personen mit Abhängigkeit befanden sich in der Altersgruppe von 25-29 Jahren (1,0 %), gefolgt von 18-20 Jahren (0,4 %) und 21-24 Jahren (0,1 %), während in den anderen Altersgruppen keine Werte über 0,0 % erreicht wurden.[10]

Weitere Substanzen in Kurzform[Bearbeiten]

Die 12-Monats-Prävalenz der folgenden Substanzen war bei deutschen Männern jeweils höher als bei deutschen Frauen: Ecstasy (0,7 % vs. 0,1 %), LSD (0,5 % vs. 0,1 %), Heroin (0,3 % vs. 0,1 %), Crack (0,2 % vs. 0,0 %), Pilze (0,5 % vs. 0,1 %), Spice (0,3 % vs. 0,0 %) sowie andere Opiate (0,4 % vs. 0,3 %).[11]

Medikamente[Bearbeiten]

Schmerzmittel
Eine höhere Anzahl deutscher Frauen im Vergleich zu deutschen Männern nahm innerhalb der letzten 12 Monate Schmerzmittel ein (68,0 % vs. 56,1 %), konsumierte diese während der letzten 30 Tage zudem täglich (4,6 % vs. 3,8 %), und erfüllte die DSM-IV-Kriterien für Missbrauch (8,8 % vs. 8,5 %) sowie Abhängigkeit (3,7 % vs. 3,0 %). Personen mittlerer Kohorten (21-49 Jahre) sind tendenziell von diesen Konsummerkmalen mit Ausnahme der täglichen Einnahme stärker betroffen.[12]
Schlafmittel
Schlafmittel wurden über die letzten 12 Monate von weiblichen Deutschen häufiger eingenommen als von männlichen Deutschen (6,8 % vs. 4,2 %) und die Rate des täglichen Konsum lag auch höher (0,8 % vs. 0,7 %). Bei Missbrauch nach DSM-IV lagen beide Geschlechter gleichauf (0,8 %), während Frauen etwas häufiger an Abhängigkeit litten (0,9 % vs. 0,8 %). Die Gebrauchsprävalenz und tägliche Einnahme steigt dabei tendenziell über die Altersgruppen, während Missbrauch und Abhängigkeit über diese relativ gleich verteilt sind.[13]
Beruhigungsmittel
6,2 % der deutschen Frauen konsumierten während der letzten 12 Monate Beruhigungsmittel, während dies beim anderen Geschlecht 4,6 % waren. Die tägliche Einnahme war bei Frauen ebenfalls etwas höher (1,3 % vs. 1,1 %). Die Erfüllung der DSM-IV-Kriterien von Missbrauch ist bei beiden Geschlechtern gleich (0,8 %), aber von Abhängigkeit bei Männern höher (1,4 % vs. 1,3 %). Für alle genannten Einnahmemerkmale ist ein Trend zu höheren Werten mit dem Alter zu erkennen.[14]
Weitere Medikamente
Anregungsmittel wurden von Männern in Deutschland mehr konsumiert (über 12 Monate 1,2 % vs. 0,7 %; täglich 0,3 % vs. 0,2 %). Der Konsum fand besonders in jüngeren bis mittleren Kohorten statt (18-39 Jahre). Deutsche Frauen nahmen innerhalb der letzten 12 Monate mit höherer Wahrscheinlichkeit Appetitzügler ein (0,6 % vs. 0,2 %), aber Männer taten dies häufiger täglich (0,2 % vs. 0,1 %). In jüngeren bis mittleren Kohorten war der Konsum am stärksten ausgeprägt.[15]

Abschließende Bemerkungen zur Prävalenz[Bearbeiten]

Bezüglich der meisten Substanzen weisen Männer höhere Prävalenzen für deren Gebrauch auf, wobei sich diese Dominanz zumeist erst in Kohorten des jungen Erwachsenenalters äußert. Darüber hinaus konsumieren sie meist auch eine größere Menge derselben Droge. Die Geschlechtsunterschiede zeigen sich in dem Bereich des höchsten angegebenen Konsums am deutlichsten. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass sich die Prävalenzen (insbesondere beim Rauchen) wieder annähern, d. h. in jüngeren Kohorten sind die Geschlechtsunterschiede am geringsten, in älteren Kohorten am höchsten. Dementsprechend liegt es nahe anzunehmen, dass diese Kohorteneffekte kulturelle Wandlungen widerspiegeln, welche Drogen insbesondere für Frauen verfügbarer machen. Es kann aber auch argumentiert werden, dass die Unterschiede in den Kohorten stabile Werte über verschiedene Lebensabschnitte darstellen, weshalb weitere Forschung nötig ist.[16]

Risikofaktoren und protektive Faktoren[Bearbeiten]

Während die meisten Merkmale, welche mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Abhängigkeitserkrankung einhergehen, auf Männer und Frauen zugleich zutreffen, gibt es einige nicht zu vernachlässigende Unterschiede:

Impulsivität, Sensation Seeking, Selbstregulation[Bearbeiten]

Impulsivität, Sensation Seeking sowie Selbstregulation gelten als essenzielle Prädiktoren für das Entwickeln einer Abhängigkeit, die von beiden Geschlechtern geteilt werden.[17] Wichtig ist, dass der Zusammenhang zwischen inhibitorischer Kontrolle und zukünftigem Drogenkonsum nicht einseitig ist, sondern dass Drogenkonsum seinerseits die Fähigkeit zur Verhaltenskontrolle schwächt.[18] Die (selbst angegebenen) Werte für Sensation Seeking sowie Impulskontrolle sind zwischen Männern und Frauen unterschiedlich und stehen zudem im Zusammenhang mit der pubertären Entwicklung:[19] Auch wenn während der Pubertät beide Geschlechter erhöhte Werte erreichen, so weisen heranwachsende Frauen generell geringere Ausprägungen als heranwachsende Männer hinsichtlich dieser Dimensionen auf, wobei dieser Unterschied nach der Pubertät den Höhepunkt erreicht. Typischerweise setzt die Pubertät bei Mädchen früher ein, sodass diese wegen der damit verknüpften Veränderungen altersmäßig betrachtet vor Jungen vulnerabel für Drogenkonsum werden. Impulsivität wird oft in zwei Varianten unterteilt:[20] Impulsive Auswahl (impulsive choice) beschreibt dabei ein Verhalten, das ohne Bedenken zukünftiger Konsequenzen geschieht, was in Studien zumeist durch die Präferenz einer kleinen, aber direkten Belohnung statt einer größeren, aber späteren Belohnung operationalisiert ist. Impulsives Handeln (impulsive action) beschreibt hingegen das Unvermögen, eine Reaktion zurückzuhalten, bis eine gewisse Zeit signalisiert wird (z. B. operationalisiert durch ein Stoppsignal, nach dessen Darbietung keine vorher zu drückende Taste mehr betätigt werden soll). Während beide Formen mit Drogenmissbrauch allgemein assoziiert sind, gehen höhere Ausprägungen auf der Skala für impulsive Auswahl mit dem Zutreffen diagnostischer Kriterien einer Abhängigkeit einher.[21] Delayed reward discounting and addictive behavior: a meta-analysis. Psychopharmacology, 216(3), 305–321. Auch wenn es nur wenige Studien gibt, in denen impulsive Auswahl an Tieren untersucht wurde, deuten diese auf moderat höhere Werte zugunsten weiblicher Tiere hin.[22] Geschlechtsspezifische Differenzen bezüglich der Höhe impulsiver Auswahl sind bei Menschen weniger eindeutig, da in einigen Studien keine Unterschiede festgestellt wurden, in anderen wiederum entweder Frauen oder Männer sich impulsiver verhielten. Einige Trends können jedoch herausgestellt werden (Weafer & de Wit, 2014):[23] Impulsive Auswahl: Frauen zeigten bei hypothetischen Belohnungen höhere Werte, Männer hingegen bei tatsächlichen Belohnungen. Impulsives Handeln: Männliche Labortiere weisen insbesondere unter Berücksichtigung von Geschlechtshormonen höhere Werte auf, während Unterschiede bei Menschen in mäßigem Umfang und aufgabenspezifisch (d. h. bei Continuous Performance Tasks und Go/No-go Tasks sind Männer impulsiver, bei Stoppsignalaufgaben Frauen) zu beobachten sind. Es zeigt sich zudem eine Tendenz dahingehend, dass Männer in Studien inhibitorischer Funktionen mehr Verhalten zeigen, das als Sensation Seeking bezeichnet werden kann, wohingegen Frauen sensibler auf Bestrafungen reagieren.[24] Es hat sich in einigen Studien gezeigt, dass Drogenkonsumentinnen impulsiver handeln als Drogenkonsumenten, während die männlichen Versuchspersonen in den Kontrollgruppen ebenso impulsiv oder impulsiver als die weiblichen Versuchspersonen handelten, woraus geschlossen werden kann, dass eine geschlechtsspezifische Kovarianz zwischen impulsivem Handeln und Drogenmissbrauch besteht.[25] Impulsives Verhalten bei Frauen variiert zudem während des Zyklus:[26] Frauen sind während der Follikelphase am wenigsten impulsiv, womit sich eventuell auch entscheidende Unterschiede zwischen Studien erklären lassen. Zurückgeführt werden kann die geschlechtsspezifische Ausprägung der intentionalen Kontrolle eventuell auf Unterschiede des orbitofrontalen Cortex (OFC), dessen Wirkung bei impulsiven Entscheidungen gut dokumentiert ist:[27] Der OFC ist bei Frauen größer, weist einen geringeren Glukoseverbrauch auf, die Rezeptoren für Östrogene und Androgene sind dort dichter besiedelt, und die Konnektivität mit dem präfrontalen Cortex sowie dem dorsalen Striatum ist höher. Darüber hinaus ist das Volumen des präfrontalen Cortex bei jungen (15-17 Jahre) Alkoholkonsumentinnen im Vergleich zu Alkoholkonsumenten und gleichgeschlechtlichen Kontrollen geringer, was darauf schließen lässt, dass das biologische Geschlecht den Einfluss von Drogen auf die Morphologie und die Aktivierung kortikaler Bereiche, die mit Impulsivität in Verbindung stehen, moderiert.[28]

Merkmale des mesolimbischen Systems[Bearbeiten]

Das mesolimbische System mit seinen dopaminergen Pfaden spielt eine entscheidende Rolle bei Prozessen, welche einem Abhängigkeitssyndrom zugrunde liegen.[29] Dabei können atypische morphologische oder funktionelle Eigenschaften sowohl Ursache für die Entwicklung einer Abhängigkeit als auch Konsequenz dieser sein. Geschlechtsunterschiede dieses Systems finden sich unter anderem hinsichtlich der Dopaminkonzentration im Striatum, wo zudem Östrogene (nur bei Weibchen) einen geschlechtsspezifischen Effekt auf die Bindung von dopaminergen D2-Rezeptoren bei kastrierten Ratten hatten.[30] Bei Ratten zeigten sich auch hinsichtlich der Eigenschaften und Plastizität der mesolimbischen dopaminergen Neuronen geschlechtsbedingte Unterschiede, welche möglicherweise dazu beitragen können, das schnellere Aneignen des Drogenkonsums bei weiblichen Ratten, das auch bei weiblichen Menschen beobachtet wird, zu erklären.[31]

Beginn der Pubertät und ihr Verlauf[Bearbeiten]

Während der Pubertät finden Entwicklungsprozesse auf biologischer, sozialer und umweltbezogener Ebene statt, deren Interaktionen es schwierig machen, eindeutige Zusammenhänge herauszustellen. Das Eintrittsalter der Pubertät, erhöhte Werte in Persönlichkeitsmerkmalen wie Sensation Seeking und Impulsivität sowie Komorbiditäten gelten als zentrale Risikofaktoren bei Heranwachsenden beider Geschlechter, wobei bei allen Faktoren geschlechtsspezifische Differenzen bezüglich der Effektstärke bestehen, die sich während der Pubertät entwickeln und im Erwachsenenalter meist am stärksten ausgeprägt sind.[32] Dementsprechend sind diese Veränderungen hier nur in einem zeitlichen, entwicklungsbezogenen Bezug zu verstehen und werden unten einzeln spezifiziert.

In einer Längsschnittstudie hatten Heranwachsende, die angaben, weiter als Gleichaltrige in der pubertären Entwicklung zu sein, in den letzten drei Monaten mit höherer Wahrscheinlichkeit Zigaretten, Alkohol sowie Marihuana konsumiert, was größtenteils auf Unterschiede des Konsums im Alter von 11 Jahren zurückgeführt werden konnte.[33] Da Mädchen die Pubertät früher erreichen als Jungen und schon im Alter von 11 Jahren klare Zusammenhänge zwischen dem Drogenkonsum und der eigenen Angabe der pubertären Entwicklung bestehen, sind Mädchen während der Pubertät womöglich vulnerabler für einen Ersteinstieg als Jungen. Sensation Seeking wird oft als Mediator des Zusammenhangs zwischen pubertärer Entwicklung und frühem Drogenkonsum sowie -missbrauch genannt, wobei sich die allgemein höhere Ausprägung und somit das Risiko bei Männern während der Pubertät entwickelt, während sich erhöhte Inzidenzen von Depression und Ängstlichkeit bei Frauen während der Pubertät manifestieren, die beide mit Drogenkonsum einhergehen.[34]

Insgesamt gestaltet sich die Pubertät als kritische Phase, da Jugendliche einerseits empfänglicher für Belohnungen von Drogen sind, andererseits aversive Effekte weniger empfunden werden.[35] Kritisch ist auch, dass auf neuronaler Ebene während der Pubertät viele Veränderungen stattfinden, sodass ein erhöhter Drogenkonsum im Jugendalter zu Veränderungen führen kann, die sich z. B. beim präfrontalen Kortex dadurch äußern, dass sich Impulsivität steigert, welche wiederum ein Risikofaktor für Drogenmissbrauch ist.[36]

Komorbiditäten[Bearbeiten]

Eine Substanzgebrauchsstörung geht oft mit dem Vorliegen einer zusätzlichen psychischen Störung einher, welche das Fortschreiten des Substanzgebrauchs beschleunigt.[37] Zu diesen psychischen Störungsbildern gehören Ängstlichkeit, Depression, bipolare Störung, Verhaltensstörungen und die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung. Geschlechtsunterschiede bestehen dabei für jede dieser Störungen, wobei diese sich meist während der Jugend ausprägen:[38] [39] Bei Männern sind die Inzidenzen für Komorbiditäten von Verhaltensstörungen sowie der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung höher und bei männlichen Jugendlichen haben sich diese als Risikofaktoren herausgestellt, welche die Wahrscheinlichkeit für Substanzmissbrauch erhöhen. Eine hohe Quote von Verhaltensstörungen wurde allerdings auch bei weiblichen Jugendlichen festgestellt, die problematischen Drogenkonsum aufweisen. Depression, Ängstlichkeit und bipolare Störung werden bei Frauen öfter in komorbider Variante beobachtet, welche als Folge dessen oft zu Alkohol bzw. motorischen Stimulanzien greifen, um manische Symptome zu bekämpfen bzw. depressive Symptome zu lindern. Allerdings war unter weiblichen Jugendlichen, die Drogen missbrauchten, nur die Prävalenz einer Major Depression höher als bei Drogen missbrauchenden, männlichen Jugendlichen, während das Verhältnis bei Dysthymie und einer doppelten Depression zwischen den Geschlechtern gleich war. Traumatische Erfahrungen (insbesondere während der Kindheit) Traumatische Erfahrungen, die auch u. a. zu einer Posttraumatischen Belastungsstörung führen können (aber nicht müssen), stehen im Zusammenhang mit Substanzmissbrauch. In einer Studie wurde festgestellt, dass viel mehr Frauen Opfer sexuellen Missbrauchs waren als Männer („weiße Frauen“ erreichten 26,5 %, „weiße Männer“ 4 %).[40] In derselben Studie konnte darüber hinaus herausgestellt werden, dass sexuelle Missbrauchserfahrungen nur bei Frauen mit problematischem Drogenmissbrauch verbunden waren. In einer anderen Studie wurde die Verbindung zwischen fünf Formen von Kindesmisshandlung (physischer, sexueller und emotionaler Missbrauch sowie physische und emotionale Vernachlässigung) und verschiedenen Substanzgebrauchsstörungen untersucht.[41] Dabei wurde herausgefunden, dass alle fünf Formen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Substanzmissbrauch für Frauen einhergingen, bei Männern jedoch einige Formen (physische und emotionale Vernachlässigung) keinen Zusammenhang mit Missbrauch bestimmter Substanzen (Heroin, Amphetamine und Kokain) aufwiesen. Nachdem in einem weiteren Analyseschritt mentale Störungen des DSM (Achse I und II) Berücksichtigung fanden, wurde die Stärke des Zusammenhangs zwischen Kindesmisshandlung und Substanzgebrauchsstörungen nach unten korrigiert, wobei viele ihre statistische Signifikanz behielten. Das Vorliegen von Kindesmisshandlung erweist sich zwar für beide Geschlechter als Prädiktor des Einstiegsalters in den Drogenkonsum und die Heftigkeit des Drogenmissbrauchs, jedoch sind diese Zusammenhänge bei Frauen stärker ausgeprägt.[42] Insgesamt sind Frauen also häufiger Opfer von Misshandlungen, was sich deutlicher in einem Substanzmissbrauch niederschlagen kann, aber auch für Männer stellen Misshandlungen unter Umständen einen Risikofaktor dar. Heftigkeit und Form der Misshandlung entfalten dabei womöglich eine geschlechtsspezifische Wirkung.

Geschlechtshormone[Bearbeiten]

Eine isolierte Betrachtung von Geschlechtshormonen und ihres Einflusses auf Drogenkonsum gestaltet sich als schwierig, da diese ihrerseits stets mit relevanten sozialen und biologischen Systemen und Entwicklungsprozessen interagieren.[43] Für das Verständnis von Abhängigkeiten hat sich dennoch als fundamentaler Geschlechtsunterschied herausgestellt, dass Östradiol bei weiblichen Tieren wie auch bei weiblichen Menschen das Aufsuchen von Drogen sowie die belohnenden Effekte des Drogenkonsums erhöht, während dies bei männlichen Wesen nicht der Fall ist.[44] [45] Der Zyklus der Frau stellt sich somit als ein wichtiger Faktor dar, da Östradiol in der ersten Phase (Follikelphase) stark ansteigt, womit auch das Craving stärker wird, während in der zweiten Phase (Lutealphase) der Anstieg von Progesteron diesen Geschlechtsunterschied ausgleicht. Auf vergleichbare Weise stellt sich der chronische Gebrauch von oralen Kontrazeptiva als Risikofaktor heraus, weil er auf den natürlichen Hormonkreislauf einwirkt.[46] Unter den männlichen Geschlechtshormonen hat sich insbesondere das Testosteron-Level für beide Geschlechter als prädiktiv für Alkoholkonsum erwiesen.[47] Dabei ist zu beachten, dass Alkoholkonsum seinerseits das Testosteron-Level bei beiden Geschlechtern erhöht, aber bei Männern chronischer Alkoholkonsum dieses verringert, was bei Frauen nicht der Fall ist. Es wird durch die Literatur nahegelegt, dass die Wirkung von Testosteron auf Drogenkonsum durch ein Erhöhen von Impulsivitäts-Facetten oder Sensation Seeking mediiert wird.[48]

Soziale Beziehungen[Bearbeiten]

Dass sozialer Kontakt mit Drogen konsumierenden Personen die Wahrscheinlichkeit erhöht, selbst Drogen zu sich zu nehmen, wird allgemein vertreten, auch wenn die dafür eingesetzten Untersuchungsparadigmen schwierig zu realisieren oder uneindeutig zu interpretieren sind.[49] Bei jugendlichen Ratten hat sich bei beiden Geschlechtern mit vergleichbaren Effektstärken für soziale Settings herausgestellt, dass zumindest Alkohol, Nikotin und Kokain soziale Interaktionen oder Belohnungen erhöhen, was den Drogenkonsum in einer Gruppe fördert.[50] Allerdings blieb bei diesen Studien innerhalb von Dyaden das Geschlecht des Partners oder der Partnerin meistens unberücksichtigt, was jedoch einen Unterschied bewirken kann, wie in einer Studie gezeigt wurde, in der das Geschlecht die Höhe des Zusammenhangs zwischen sozialer Interaktion und Alkoholkonsum moderierte.[51] Bei Menschen besteht insgesamt für Jungen früher (Alter 10-12) ein höheres Risiko, durch Drogen konsumierende Gleichaltrige zum Drogeneinstieg verleitet zu werden.[52] In derselben Studie zeigten Mädchen erst im Alter von 16 Jahren den durch abwegiges Verhalten Gleichaltriger vermittelten Zusammenhang zwischen Enthemmung und dem Gebrauch illegaler Drogen. Andererseits zeigt sich bereits ab der Jugend, dass weibliche Personen in höherem Umfang durch den Drogenkonsum (zumindest nachgewiesen für Alkohol und Zigaretten) des romantischen Partners beeinflusst werden als Männer.[53]

Pathophysiologie[Bearbeiten]

Bevor man sich geschlechtsspezifischen Aspekten der Pathophysiologie widmet, ist zunächst zu konstatieren, dass einige Besonderheiten der Forschung zu berücksichtigen sind:[54] Zumeist basiert die Forschung auf Paradigmen, die Drogen naive Tiere, niedrige bis moderate Dosen und/oder vergleichsweise anspruchsvolle Zeitpläne der Verstärkung einsetzen. Festgehalten werden kann, dass Geschlechtsunterschiede weniger wahrscheinlich unter Einsatz hoher Dosen oder bei einem sehr einfachen Zugang zur Droge gefunden werden, da Ceiling-Effekte eintreten. In Studien an menschlichen Probanden und Probandinnen sind die Teilnehmenden nicht Drogen naiv, es gibt verschiedene Umweltbedingungen und historische Faktoren sowie derzeit verfügbare, konkurrierende Belohnungen können die Angabe von Belohnungseffekten der missbrauchten Droge bei Selbsteinschätzungen beeinflussen. Darüber hinaus besteht eine wichtiger Unterschied darin, dass das Ausmaß des Drogenmissbrauchs bei Tieren durch den tatsächlichen Konsum der Droge operationalisiert ist, bei Menschen hingegen Aussagen aus Selbsteinschätzungen oder Entscheidungen bzw. hypothetische Entscheidungen für die Droge herangezogen werden. Obwohl Männer fast alle Drogen betreffend mehr konsumieren und höhere Prävalenzen für Substanzgebrauchsstörungen als Frauen aufweisen, entwickeln Frauen eine Abhängigkeit schneller, wobei auch typische Phasen des Drogenkonsums früher bzw. schneller durchlaufen werden (d. h. geringeres Einstiegsalter, früherer Eintritt in Rehabilitation, kürzere Zeit der Drogenabstinenz).[55] Auch bei weiblichen Nagetieren kann ein schnelleres Aneignen von Drogenkonsum und -abhängigkeit für Nikotin, Kokain, Amphetamine und Alkohol beobachtet werden, das zumeist nach Ende der Pubertät voll ausgeprägt ist, wobei es auch Hinweise darauf gibt, dass Erhöhen des Konsums in jedem Alter stattfindet und demnach mit geschlechtsspezifischen Neuroadaptationen in Verbindung steht.[56] Dieser Geschlechtsunterschied wird darauf zurückgeführt, dass Frauen empfänglicher für die Belohnungseffekte von psychoaktiven Substanzen sind, was sich wiederum durch die Aktivität von Östrogenen bei Frauen ergibt.[57] Dementsprechend variiert die subjektive Wirkung von Drogen bei Frauen je nach Zyklus, d. h. in der Follikelphase sind die Verstärkungsmechanismen bei Frauen wegen des ausgeschütteten Östradiols stärker, während Progesteron in der zweiten Phase eine inhibitorische Wirkung entfaltet.[58] In einer funktionellen Magnetrosanztomographie-Studie konnte bestätigend gezeigt werden, dass das Belohnungssystem während der mittleren Follikelphase stärker auf psychoaktive Substanzen reagiert.[59] Der Umstand, dass Frauen einen beschleunigten Verlauf vom Initialkonsum bis zur Abhängigkeit und zur Einberufung der ersten Behandlung haben, hat sich für Opioid-, Cannabis- und Alkoholabhängigkeit bewährt, und wird in der Literatur als „telescoping effect“ bezeichnet.[60] Allerdings wurde durch zwei Befragungen in den USA, in denen Frauen aus der allgemeinen Bevölkerung keinen beschleunigten Abhängigkeitsverlauf bei einer Alkoholmissbrauchsstörung aufwiesen, nahegelegt, dass Geschlechtsunterschiede zwischen Kohorten differieren (d. h. zum Beispiel jeweils innerhalb Individuen mit einer Alkoholmissbrauchsstörung und innerhalb der Allgemeinbevölkerung).[61] Mit dem telescoping effect ist jedoch nicht nur ein schnellerer Verlauf der Abhängigkeitserkrankungsphasen bei Frauen verbunden, sondern Frauen weisen bei ihrer ersten Behandlung stärkere medizinische, behaviorale oder soziale Probleme als Männer auf, obwohl sie insgesamt eine entsprechende Droge weniger und über eine geringere Zeitspanne konsumiert hatten.[62] Dies legt das Bestehen fundamentaler Geschlechtsunterschiede hinsichtlich der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik nahe, was im Folgenden für einzelne Substanzen angedeutet werden soll.

Nikotin/Tabak[Bearbeiten]

Zahlreiche Unterschiede finden sich zwischen Männern und Frauen hinsichtlich des Nikotin- Stoffwechsels:[63] Das Leberenzym CYP2A6, welches für den Abbau von Nikotin zu Cotinin zuständig ist, zeigt eine höhere Aktivität bei Frauen, weshalb Nikotin bei Frauen insgesamt schneller verstoffwechselt wird.[64] Die Aktivität von CYP2A6 wird vermutlich durch weibliche Hormone (insbesondere Östradiol) beeinflusst, da die Einnahme oraler Kontrazeptiva sowie das Vorliegen einer Schwangerschaft den Nikotin-Stoffwechsel steigert, während Geschlechtsunterschiede bezüglich der Aktivität zwischen Männern und Frauen, die in den Wechseljahren sind oder diese hinter sich haben, gleich ist.[65] Zwischen der Follikelund Lutealphase zeigen sich jedoch keine Unterschiede beim Nikotin-Stoffwechsel.[66] Es gibt gemischte Hinweise darauf, dass Frauen anfälliger für schädliche Effekte von Tabak sind:[67] [68] Raucherinnen weisen ein erhöhtes Risiko des Erleidens einer koronaren Herzkrankheit oder eines Herzinfarkts auf, Rauchen stellt für beide Geschlechter etwa das gleiche Risiko eines Schlaganfalls dar und die Wahrscheinlichkeit einer Lungenerkrankung liegt höher, senkt sich nach dem Rauchstopp bei Frauen allerdings auch schneller als bei Männern. Spezielle Probleme für Frauen sind auch eine verfrühte Menopause, stärkere Menstruationsblutungen sowie ein erhöhtes Risiko spontaner Fehlgeburt und Probleme dabei, schwanger zu werden.[69]

Cannabis[Bearbeiten]

In einem Review von 2015 wurden menschliche und tierliche Studien hinsichtlich geschlechtsspezifischer Antworten auf Komponenten von Cannabinoiden untersucht. Als Ergebnis wurde herausgestellt, dass sich Bestandteile von THC bei Männern und Frauen anders auswirken, wobei Geschlechtsdimorphismen im endocannabinoiden System des Gehirns und dessen Interaktion mit Geschlechtshormonen auch von Bedeutung sein können.[70] Männliche Personen, die Cannabis konsumieren, haben im Gegensatz zu männlichen Kontrollpersonen ein kleineres Volumen des präfrontalen Kortex, während Cannabis-Konsumentinnen im Vergleich zu weiblichen Kontrollen ein größeres Volumen des präfrontalen Kortex sowie eine größere rechte Amygdala haben.[71] Metaanalystische Befunde legen nahe, dass Cannabis-Konsum insbesondere bei Frauen eine kausale Rolle für das frühere Entwickeln einer psychotischen Störung einnimmt.[72]

Kokain[Bearbeiten]

In einer Studie, deren Aussagekraft aufgrund geringer Versuchspersonenanzahl (jeweils sieben Frauen und Männer) jedoch angezweifelt werden kann, wurde Folgendes herausgefunden:[73] Nach einer intranasalen Applikation derselben Dosis erreichten Männer höhere Plasmaspitzenwerte, bemerkten subjektive Effekte des Kokains schneller und gaben mehr gute und schlechte Empfindungen an. Die Werte der Frauen differierten zudem je nach Zyklus, wobei in der Follikelphase höhere Plasmaspitzenwerte erreicht wurden, dies sich aber nicht auf die Geschwindigkeit des Eintretens subjektiver Effekte auswirkte. Da die maximale Herzfrequenz zwischen den Geschlechtern nicht unterschiedlich war, wurde daraus geschlossen, dass Frauen anfälliger für die kardiovaskulären Effekte von Kokain sind.In einer weiteren Studie wurden nach einer intravenösen Zufuhr von Kokain unter Berücksichtigung des Körpergewichts keine Geschlechtsunterschiede hinsichtlich der Plasmaspitzenwerte, subjektiven Effekte oder kardiovaskulären Effekte festgestellt, und die Zyklusphase hatte auch keinen Einfluss.[74] Womöglich spielt Testosteron eine Rolle bei der Vulnerabilität für durch Kokain bewirkte negative Effekte, denn nach Applikation des Antiandrogens Flutamid reduzierten sich die Plasmaspitzenwerte bei Männern.[75] Allerdings gab es in der entsprechenden Studie nur acht Versuchspersonen, was das Ergebnis infrage stellt. Abstinente kokainabhängige Personen wurden mit gesunden Kontrollen verglichen und wiesen dabei ein geschlechtsspezifisch verändertes Volumen grauer Substanz auf:[76] Kokainabhängige Frauen hatten ein geringeres Volumen in temporalen, parietalen und okzipitalen Bereichen, während kokainabhängige Männer über einen großen superioren Bereich des frontalen Kortex (inklusive Gyrus praecentralis und medialer Gyrus cinguli) geringere Volumina aufwiesen. Die Lage bezüglich der geschlechtsspezifischen Verteilung psychotischer Symptome innerhalb von kokainabhängigen Personen bleibt unklar: In einer Studie äußerten Frauen häufigeres Auftreten psychotischer Erlebnisse, während in einer weiteren Studie keine Geschlechtsunterschiede nachgewiesen werden konnten.[77] [78] Insgesamt ist das Risiko, an den Folgen ihres Konsums zu sterben, für kokainabhängige Frauen höher, und der Abstand zwischen dem Beginn des Kokainkonsums und dem Tod ist kürzer als bei Männern.[79] [80]

Klinik[Bearbeiten]

Symptome[Bearbeiten]

Bedingt durch den telescoping effect weisen Frauen, die eine Behandlung aufsuchen, ein stärkeres klinisches Profil auf, das sich sowohl auf das Abhängigkeitssyndrom an sich als auch auf die Prävalenz komorbider psychischer Störungen bezieht (Bobzean et al., 2014). Sowohl das Craving als auch Entzugserscheinungen sind bei Frauen stärker ausgeprägt (Bobzean et al., 2014). Auslöser des Cravings können dabei zwischen den Geschlechtern unterschiedlich akzentuiert sein: Gründe für das Rauchen sind bei Männern Verstärkungseffekte, während bei Frauen Emotionsregulation und Reaktivität auf Hinweisreize eher vertreten sind (Agabio et al., 2016). Bei Alkohol geben Frauen öfter Coping als Grund für den Konsum an, während Männer eher Spaß als Motivation angeben (Kuhn, 2015). Heftige Trinkerinnen reagieren zudem sensibler mit Craving und Rückfall auf Stress und soziale Probleme, während Männer sensibler für mit der Droge verbundene Reize sind – dieser Unterschied findet sich im Übrigen auch bei weiblichen und männlichen Ratten (Becker et al., 2016).

Diagnostik[Bearbeiten]

Für eine valide umfassende Diagnose sind grundsätzlich folgende geschlechtsspezifischen Aspekte zu beachten: Abhängige Frauen suchen weniger häufig spezifische Einrichtungen auf, sondern begeben sich in Obhut eines Allgemeinmediziners oder einer Allgemeinmedizinerin, was u. a. mit dem sozialen Stigma, Abhängigkeit wäre eine „männliche Störung“, zusammenhängt (Becker et al., 2016). Da Frauen darüber hinaus häufiger an komorbiden Störungen leiden, erhöht dies wiederum die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose, in welcher die Abhängigkeit womöglich nicht richtig berücksichtigt wird. Denkbar ist zum Beispiel die alleinige Diagnose einer Depression, wobei die Frau versucht, Symptome durch Substanzgebrauch zu bekämpfen. Auf der anderen Seite ist der umgekehrte Fall zu beachten: Bei Männern ist z. B. in der Psychiatrie das Phänomen der „Depressionsblindheit“ bekannt, was dazu führt, dass trotz gleicher Heftigkeit der Symptome bei Frauen eher eine Depression diagnostiziert wird (Weißbach & Stiehler, 2013). In diesem Sinne kann es also dazu kommen, dass lediglich eine Abhängigkeitsstörung angenommen wird, wobei die depressiven Symptome vernachlässigt werden. Insgesamt muss also für beide Geschlechter hinsichtlich der psychiatrischen Komorbiditäten und Motivation des Substanzgebrauchs Achtsamkeit herrschen.

Management von Patienten und Patientinnen[Bearbeiten]

Therapie[Bearbeiten]

Interaktion zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin[Bearbeiten]

Behandlungserfolg/Outcome[Bearbeiten]

Psychosoziale Faktoren[Bearbeiten]

Prävention[Bearbeiten]

Ausblick[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

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Lehrmaterialien[Bearbeiten]

Fallstudien[Bearbeiten]

Dias[Bearbeiten]

Videos[Bearbeiten]

Anfälligkeit eines Menschen, an bestimmen (meist psychischen) Krankheiten zu erkranken. Bergriff wird i. d. R. in der Psychologie bzw. Psychiatrie verwendet. In anderen medizinischen Fachgebieten spricht man von Prädisposition.

Beschreibt den beschleunigten Verlauf vom Initialkonsum einer Substanz über das Einsetzen der Abhängigkeit bis zur ersten Behandlung bei Frauen im Vergleich zu Männern. Ursächlich scheinen verschiedene biologische, sozioökonomische, psychologische und kulturelle Einflussfaktoren.

Zwanghaftes Bedürfnis bzw. unwiderstehlicher Drang nach einem bestimmten Stimulus (Reiz), z. B. einer chemischen Substanz (Droge).

(lat.: deprimere = herunterdrücken) Psychische Erkrankung, die durch die Hauptsymptome gedrückte Stimmung, Verlust an Interessen bzw. an Freude und deutliche Antriebsminderung gekennzeichnet ist.

Ein Teilgebiet der Medizin, das die Verteilung von Krankheiten in einer Bevölkerung und die damit zusammenhängenden Variablen untersucht.

Die Anzahl neu aufgetretener Krankheitsfälle innerhalb einer definierten Population in einem bestimmten Zeitraum.

Die Häufigkeit einer Krankheit oder eines Symptoms in einer definierten Population zu einem bestimmten Zeitpunkt.

Persönlichkeitskonstrukt: Für jeden Menschen gibt es ein optimales Erregungsniveau, durch das Aufsuchen/Vermeiden von stimulierenden Reizen kann die Erregung reguliert werden. Menschen mit einem geringen initialen Erregungsniveau suchen eher aufregende Reize, sie werden als Sensation Seeker bezeichnet (Suchen nach neuen Erlebnissen, um ständige Spannung zu erleben).

Maß für den linearen Zusammenhang zweier Variablen. Eine standardisierte Kovarianz ist eine Korrelation.

Die erste Hälfte des Menstruationszyklus (erster bis c. a. vierzehnter Tag), während der die Follikel im Eierstock heranwachsen und vermehrt Östrogene produzieren, wodurch sich die Gebärmutterschleimhaut wieder aufbaut.

Hormone, die die Entwicklung der männlichen Geschlechtsmerkmale steuern.

(Corpus striatum) Teil der Basalganglien, die zum Großhirn gehören, und wichtige Schaltstelle im extrapyramidalmotorischen System. Hauptaufgabe des Striatums liegt in der Hemmung von Bewegungsabläufen.

(Substanzabusus) Missbräuchliche und medizinisch nicht indizierte (daher in den meisten Fällen falsch dosierte Anwendung) von Substanzen (Drogen, Medikamente).

Chronische leichte depressive Verstimmung, über mindestens zwei Jahre an den meisten Tagen der Woche.

(engl.: craving = Verlangen) Starkes Verlangen nach einer bestimmten Substanzwirkung.

(oder Sekretionsphase) Die zweite Phase des weiblichen Zyklus, die unmittelbar auf den Eisprung folgt und mit dem Beginn der nächsten Menstruation endet (c. a. 15. bis 24. Zyklustag).

Die Lehre von krankhaft veränderten Körperfunktionen sowie ihrer Entstehung und Entwicklung.

Die Einwirkung des Organismus auf ein eingenommenes Arzneimittel in Abhängigkeit von der Zeit.

Die Effekte des Arzneimittels am Zielort.

(lat. applicare = anwenden) Verabreichung von Medikamenten

(engl.: to cope with = bewältigen) Bewältigungsverhalten in einer als bedeutsam oder belastend empfundenen Lebenssituationen.

Zwanghaftes Bedürfnis bzw. unwiderstehlicher Drang nach einem bestimmen Stimulus (Reiz), z. B. einer chemischen Substanz (Droge).

Biologisches Geschlecht

Soziales Geschlecht

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