Parodontitis

Fächer	Zahnmedizin
Organsysteme	Immunsystem
Hauptsymptome	Attachmentverlust, Zahnfleischbluten
Zusammenfassung	In diesem Beitrag wird der aktuelle Stand des geschlechtsspezifischen Wissens bezüglich der Mundgesundheit, insbesondere bezogen auf die Parodontitis berichtet. Es sind wesentliche Ge-schlechterunterschiede zwischen Mann und Frau beim Auftreten der Parodontitis zu erkennen. Empirische Untersuchungen haben gezeigt, dass Männer häufiger an Parodontitis erkranken als Frauen. Männer weisen andere Risikofaktoren auf als Frauen, letztere tendieren zu einer besseren Mundgesundheitspflege und haben eine bessere Compliance als Männer und rauchen weniger. Zudem wirken weibliche Sexualhormone protektiv. Die bisher vorliegenden Erkenntnisse sind allerdings noch nicht ausreichend, um Eingang in Di-daktik, Diagnostik und Therapie zu finden. Zustimmen
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Epidemiologie

Inzidenz/Prävalenz

Innerhalb der letzten Jahren hat sich die Parodontitis zu einer der häufigsten Volkskrankheiten entwickelt, deren Prävalenz entsprechend der aktuellen deutschen Mundgesundheitsstudie (DMSIV) deutlich zunimmt. In aller Regel ist die Parodontitis eine langsam voranschreitende Erkrankung. Allerdings sind die Gründe der Progression dieser Erkrankung bis zum heutigen Zeitpunkt noch nicht vollständig verstanden. Es wurden hierzu zwei verschiedene Theoriemodelle entwickelt, die die Progression dadurch erklären, dass es zum einen zu kurzen Aktivitätsschüben kommen kann, denen längere Phasen der Remission folgen können oder als weitere Möglichkeit sich eine kontinuierliche Pro-gression entwickelt. Des Weiteren wird die Parodontits in eine chronische und eine aggressive Form unterteilt, wobei die chronische Parodontitis für sich betrachtet noch einmal in eine lokalisierte chronische Parodontitis (unter 30% der zu messenden Stellen betroffen) und in eine generalisierte Parodontits (über 30% der zu messenden Stellen betroffen) eingeordnet wird.

Tab.1 Parodontitisprävalenz in Deutschland nach Alter und Geschlecht

Alter		Frauen	Männer	Gesamt
35 bis 44 Jahre	PSI3	48,2 (2,4)	57,2 (2,7)	52,1 (1,7)
	PSI4	19,1 (1,8)	21,8 (2,2)**	20,5 (1,3)
	Mittelschwere Parodontitis(a)	51,4 (2,4)	55,5 (2,7)	53,5 (1,8)
	Schwere Parodontitis(a)	14,2 (1,6)	20,5 (2,1)***	17,4 (1,3)
65 bis 74 Jahre	PSI3	49,2 (2,6)	46,7 (2,7)	48,0 (1,9)
	PSI4	34,6 (2,5)	45,4 (2,7)**	39,8 (1,8)
	Mittelschwere Parodontitis(a)	47,6 (2,6)	43,2 (2,7)	45,5 (1,9)
	Schwere Parodontitis(a)	36,1 (2,5)	48,3 (2,7)***	41,9 (1,8)

Angabe als % (SE) PSI Parodontaler Screening-Index, Grad 3 mittelschwere Parodontitis, Grad 4 fortgeschrittene, schwere Parodontitis

• • p ≤ 0,01; *** ≤ 0,001

(a) CDC-AAP-Klassifikation ( Center for Disease Control - American Academy of Periodontology)

Abbildung1: Geschlechterverhältnis bei PSI4

In dem Diagramm (Abbildung 1) ist zu erkennen, dass in der Altersgruppe 35-44 Jahre nur ein geringfügiger Unterschied hinsichtlich einer schweren Form der Parodontitis (PSI4) zwischen Männer und Frauen besteht. Allerdings ist in der Altersgruppe 65-74 Jahre ein signifikanter Geschlechterunterschied hinsichtlich der Prävalenz zu erkennen. Männer wei-sen im höheren Alter deutlich häufiger eine schwere Form der Parodontitis aufweisen als Frauen.

Risikofaktoren und protektive Faktoren

Die Mundgesundheit wird beeinflusst durch eine große Vielfalt von verschiedenen Faktoren wie zum Beispiel Speichel, Bakterienarten, Immunsystem, genetische Faktoren, Allgemeinerkrankun-gen, Medikamente, Nikotin, Alkohol, Gesundheitsverhalten, Stress, Alter, Einkommen und Bildung. (C. Gleissner et al. 2014) In einer kürzlich erschienenen deutschen Studie wurde erstmalig der Unterschied zwischen Männern und Frauen bezüglich deren Mundgesundheitsverhaltens be-trachtet.(8) Geschlechterfaktoren wurden in früheren Studien nicht differenziert untersucht. Individuelles Mundgesundheitsverhalten ist relevant für das Auftreten von Mundhöhlenerkrankun-gen. Patienten bzw. Patientinnen, die nur beschwerdeorientiert eine Zahnarztpraxis aufsuchen, besitzen nachgewiesenermaßen eine schlechtere Mundgesundheit als Patienten bzw. Patientinnen mit regelmäßigen kontrollorientierten Zahnarztbesuchen. (8,9) Im Allgemeinen gehen Frauen häufiger zum Zahnarzt, putzen häufiger die Zähne, nutzen häufiger Zahnseide und sind insgesamt gesehen gesundheitsbewusster eingestellt als Männer. Das bedeutet in der Konsequenz, dass Frauen weniger Zahnstein haben und weniger Entzündungen an der Gingiva.(29)

Es lassen sich eine Reihe von Risikofaktoren bei Parodontitis feststellen, wobei insbesondere das Rauchen einen wesentlichen Risikofaktor darstellt (10). Rauchen erhöht das Risiko für Parodontitis um das 7 fache und der Anteil der Personen mit Zahnfleischtaschen von 4mm oder mehr liegt bei erwachsenen Raucherinnen und Rauchern mit 80% deutlich höher als bei Nichtraucherinnen und Nichtrauchern (68,7%).(10) Hinsichtlich der Geschlechtsunterschiede liegen bisher allerdings keine differenzierten Daten über den Effekt des Rauchens auf das Parodontium vor.(11) Es ist aber bekannt, dass die Zahl der Raucher signifikant höher ist als die der Raucherinnen, aber auch dass immer mehr jüngere Frauen rauchen. (so auch in Rauchgewohnheiten in Deutschland - Ergebnisse des telefonischen Bundes - Gesundheitssurveys 2003, T. Lambert, M. Burger Georg Thieme Verlag KG Stuttgart - New York).

Attachmentverlust in den USA stratifiziert nach Geschlecht und anderen sozialstrukturellen Variablen. ( National Health an Nutrition Survey NHANES IV, 1999-2002, n=3554) Tabelle nach C. Gleisner, Poliklinik für Zahnerhaltungskunde, Universitätsmedizin Mainz, Mainz Praxis Gleisner und Kollegen, Reichelsheim )

In einer Studie aus dem Jahr 1996 wurde festgestellt, dass die weiblichen Geschlechtshormone eine schützende Wirkung haben und somit den Schweregrad einer Parodontis positiv beeinflussen können.( Genco RJ 1996)(31)

Pathophysiologie

Die Parodontitis wird in 4 Stadien eingeteilt, diese werden nach Page und Schroeder in eine initiale Läsion, eine frühe Läsion, eine etablierte Läsion und eine fortgeschrittene Läsion unterteilt. (13) Die initiale Läsion ist ein vollständig reversibler Zustand und entwickelt sich nach 2-4 Tagen aus einer Plaqueneubildung. Dieser Zustand kann noch als physiologisch beschrieben werden, da es zu dem entsprechenden Zeitpunkt noch keine Entzündungszeichen gibt. Signifikant für diesen Zustand sind eine Dilatation der Gefäße und der erhöhte Blutdurchfluss, eine verstärkte Migration von neutrophilen Granulozyten in das Saumepithel und den Gingivaulkus, Auftreten von Serum-proteinen, insbesondere von Fibrin im Gingivaulkus, Auflockerung des koronalen Anteils des Saumepithels und teilweise Auflösung des dortigen Epithelansatzes, sowie der Abbau des peri-vaskulären Kollagens. (13, S.456) Die frühe Läsion geht innerhalb von 14 Tagen aus einer unbeeinflussten initialen Läsion hervor. Dieses Stadium charakterisiert sich aus den bereits oben genannten Merkmalen. Allerdings kom-men weitere ganz spezielle Kennzeichen hinzu wie: Ansammlung von Abwehrzellen im Infiltrat, zytopathologische Veränderungen der ortsständigen Fibroblasten, weiterer Kollagenverlust sowie beginnende Proliferation des Saumepithels. (13, S. 457) Die etablierte Läsion entwickelt sich nach wenigen Wochen aus einer initialen Läsion. Dieses Sta-dium ist immer an ein Vorhandensein von subgingivalen Plaque gebunden. Weitere Merkmale der etablierten Läsion sind das verstärkte Vorhandensein der B-Lymphozyten ohne erkennbare Anzei-chen von Knochenverlust, das Auftreten von extravaskulären Immunglobulinen im Bindegewebe und im Saumepithel, Auflösung des gingivalen Stützgewebes und eine apikale lateral gerichtete Proliferation des Saumepithels. (13, S.457) Die ersten 3 oben beschriebenen Stadien sind allesamt reversibel und können somit durch eine äußere Beeinflussung durch den Patienten oder Zahnarzt reguliert werden. Die fortgeschrittene Läsion ist ein irreversibler Zustand und ab diesem Zeitpunkt ist es nicht mehr möglich, durch eine allgemeine Mundhygiene ein Restitio ad integrum herbeizuführen. Kennzeichen für dieses Stadium sind: eine Ausdehnung der Läsion auf den Alveolarknochen (erstmaliger Knochenabbau), ein anhaltender Kollagenverlust, Ausbildung von entzündlichen Taschen, Auftreten von zytopathologisch veränderten Plasmazellen und ein ausgedehnte entzündliche und immu-nologische Gewebereaktion.(13, S.458)

Klinik

Symptome

Anhand von epidemiologischen, experimentellen und klinischen Studien lässt sich erkennen, dass die Parodontitis nicht nur durch systemische Faktoren wie Diabetes, Rauchen oder Stress beein-flusst wird, sondern dass die Parodontitiserkrankung selbst systemische Auswirkungen herbeifüh-ren kann. (14) Diabetes Typ2 steht beispielsweise in direktem Zusammenhang mit der Prävalenz, Progression und dem Schweregrad der Parodontitis. Neuere Analysen zeigen, dass ein Typ 2 Di-abetes eine Parodontitis begünstigen kann und daher eine Wechselwirkung hervorgerufen werden kann.(15,16). So sind die Krankheitssymptome bei Diabetikern bezüglich Parodontitis ausgeprägter. Eine unbe-handelte Parodontitis verschlechtert bei Diabetes die Stoffwechselkontrolle. Außerdem steigt dadurch das Risiko für diabetesassoziierte Komplikationen. (17, 18) Darüber hinaus wurde festge-stellt, dass Personen, die an Diabetes erkrankt sind, höhere Zahnverlustraten aufweisen. Signifikant ist zudem, dass an Typ2 Diabetes erkrankte Frauen ein um den Faktor 1,6 erhöhtes Risiko für Zahnverlust haben als Männer.(19,20) Insgesamt treten Diabeteskomplikationen bei Frauen häufi-ger auf als bei Männern.(20). Für den behandelnden Zahnmediziner bzw. Zahnmedizinerin bedeutet dies, dass insbesondere Frauen, die an Diabetes erkrankt sind, einer besonderen Prävention bedürfen, damit es nicht zu irreversiblen Schäden des Parodontium kommt. Wichtig ist es, dass zwischen den einzelnen Fachdisziplinen ein stetiger beratender Austausch erfolgt und bei ParodontitispatientenInnen immer eine Abklärung erfolgen sollte, ob ein internisti-sches Grundleiden ( zB. Diabetes ) vorliegt.(18) Im Rahmen der fachärztlichen Betreuung wird für alle Patienten bzw. Patientinnen mit Diabetes mellitus ein ganzheitlicher Ansatz empfohlen, der eine Erhebung des Mundgesundheitsstatus einschließt.(21) Im Jahr 1989 wurde ein Zusammenhang zwischen oralen Infektionen und Apoplexie hergestellt, welcher dann in folgenden Metaanalysen mit der Fragestellung, ob ein Zusammenhang zwischen Parodontitisinfektionen und klinischen Manifestationen der Arteriosklerose moderat bestätigt wer-den konnte.(22,23,24) Bemerkenswert ist hierbei, dass Frauen ein mit einem Faktor von 2,36 nied-rigeres Risiko (Odds Ratio) für einen Schlaganfall haben als Männer, wohingegen bei Herzinfarkten Frauen einen um den Faktor 2,08 erhöhtes Risiko haben, einen Herzinfarkt zu erleiden.(25,26) Einschränkend hierbei sind mögliche das Risiko für beide Erkrankungen erhöhende Störfaktoren, die nicht geschlechtsspezifisch sind.

Diagnostik

Im Rahmen der Diagnose einer Parodontitis erfolgt die Einteilung anhand einer Klassifikationsta-belle. (International workshop for a classification of periodontal disease and conditions (1999)) Es konnten keine geschlechtsspezifischen Unterschiede der subgingivalen Microflora eruiert werden. Somit konnten bezüglich der Diagnose keine Unterschiede zwischen Mann und Frau gemacht werden.(30)

Management von Patienten und Patientinnen

Therapie

In der Zahnmedizin stellt die Compliance des Patienten bzw. Patientin eine wichtige Rolle dar. Insbesondere im Rahmen einer Parodontitistherapie ist die Patienten-Compliance für den Erfolg der Behandlung von elementarer Bedeutung. Die Parodontitistherapie stellt eine Form der Lang-zeittherapie dar. Diese erfordert zum Teil erhebliche Veränderungen im Alltag des Patienten bzw. Patientin. Daher ist es nicht erstaunlich, dass im Rahmen einer Untersuchung zur Recall-Compliance ca. die Hälfte der Patienten bzw. Patienetinnen die unterstützende Parodontitistherapie (UPT) im Verlauf mehrerer Jahre abbrachen und dass nach 5 Jahren nur noch 20-30% der Patienten bzw. Patientinnen vollständig compliant waren.(27) Die Vermutung liegt nahe, dass das hohe Maß an Non-Compliance darin besteht, dass Parodontitis von vielen Patienten bzw. Patien-tinnen als eine nicht ernstzunehmende Erkrankung angesehen wird, weil hierbei kaum Schmerzen verursacht werden und insbesondere im Anfangsstadium dieser Erkrankung wenige bis keine Be-schwerden auftreten.(28) Unter dem Geschlechtsaspekt ist zu erwähnen, dass Frauen eine bessere Compliance zeigen als Männer. Frauen gehen häufiger und regelmäßiger zum Zahnarzt und legen größeren Wert auf eine gute Mundhygiene, wohingegen Männer eher nur bei Beschwerden den Zahnarzt bzw. Zahnärztin aufsuchen. Daher besitzen Männer statistisch gesehen nachgewiesenermaßen eine schlechtere Mundgesundheit als Frauen, die ihren Zahnarzt bzw. Zahnärztin regelmäßiger unter Kontrollaspekten aufsuchen. (8,9) Das könnte auch ein Grund dafür sein, dass ältere Männer eine höhere Rate einer sehr schweren Parodontitis aufweisen. (siehe Tabelle 1) Insgesamt betrachtet belegen die Ergebnisse vieler Studien bezüglich des Geschlechts eine Ten-denz zur besseren Kooperation bei Frauen. (28)

Interaktion zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin

Die Therapie der Parodontitis besteht wie bereits oben beschrieben in einer Langzeittherapie. Dies bedeutet, dass der Patient oder die Patientin einen häufigen und intensiven Kontakt zu ihrem Be-handler oder der Behandlerin haben sollte. Eine gute Zahnarzt-Patient-Beziehung ist die Grundvo-raussetzung für eine gute Compliance des Patienten bzw. Patientin.(32, 33, 34 ) In der Studie von Biro und Hewson wurde herausgefunden, dass Angst oder gar Phobie gegenüber dem Arzt oder der Ärztin eine eklatante Verschlechterung der Compliance des Patienten bzw. Patientin herbei-führt.(28) Daraus resultiert eine geringere Beteiligung des Patienten bzw. Patientin oder dessen Nichterscheinen zur Behandlung. Allerdings ist auch zu erkennen, dass es meistens zu einer mangelnden Compliance des Patienten bzw. Patientin führt, wenn der Zahnarzt oder die Zahnärztin dem Patienten bzw. Patientin gegenüber negativ eingestellt ist. (32) Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Zufriedenheit des Patienten bzw. Patientin mit dem Zahnarzt oder der Zahnärztin erheblichen positiven Einfluss auf die Compliance nimmt.(8,9)

Prävention

Im Allgemeinen gehen Frauen häufiger zum Zahnarzt, putzen häufiger die Zähne, nutzen häufiger Zahnseide und sind, was ihre Mundgesundheit anbetrifft, insgesamt gesehen gesundheitsbewusster eingestellt als Männer. Das bedeutet in der Konsequenz, dass Frauen weniger Zahnstein haben und auch weniger Entzündungen an der Gingiva. (29)

Ausblick

Unter Berücksichtigung der Literaturrecherche lässt sich subsumieren, dass die Studienlage unter dem Geschlechteraspekt für die Fachöffentlichkeit nicht ausreichend untersucht bzw. dokumentiert ist. Zu wenige Studien beziehen den Faktor des Geschlechts in hinreichender Weise in ihre Analyse mit ein. Damit lässt sich nicht von der Hand weisen, dass bei der bisher vorhandenen geringen Anzahl an Studien durchaus die Möglichkeit besteht, dass die Ergebnisse insgesamt zu wenig aussagekräftig sind und somit kein eindeutig sicheres Fazit gezogen bzw. daraus abgeleitet werden kann.(35) Es bleibt zu konstatieren, dass in der Fachwissenschaft bezogen auf Geschlechter-unterschiede ein zu geringes Wissen vorhanden ist und daher dieses nur begrenzt vorhandene Wissen auch unzureichend für die Didaktik im Rahmen eines Studiums integriert werden kann. Die Erkrankungen innerhalb der Mundhöhle werden zwar im Rahmen der Lehre vermittelt, aber die geschlechtsspezifischen Aspekte werden noch nicht genügend berücksichtigt und die angehenden Zahnärzte entsprechend für dieses Thema sensibilisiert.(35) Für die Zukunft bedeutet dies, dass das bei dem Design von Studien integriert werden sollte und auch muss. Im Rahmen einer Umfrage unter Studenten bzw. Studentinnen der Universität Wien ergab sich das Credo, „dass der Aspekt der geschlechtergerechten Medizin immer wichtiger wird, und zwar für Patientinnen und Patienten ebenso wie für das medizinische Personal“.(37) Alles in allem muss Gender nicht nur in der Allgemeinmedizin sondern auch in der Zahnmedizin stärker in den Alltag gerückt werden, ganz im Sinne von Univ.-Prof.Dr Wolfgang Schütz, Rektor der Medizinischen Universität Wien: „ Gender Medizin muss „gelebt“ werden“ ( Rieder/Lohff, 2004)(35)

Literatur

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Eine bakterielle Infektion des Zahnhalteapparats (d.h. des die Zähne umgebenden Gewebes und des Kieferknochens).

Ein Teilgebiet der Medizin, das die Verteilung von Krankheiten in einer Bevölkerung und die damit zusammenhängenden Variablen untersucht.

Die Anzahl neu aufgetretener Krankheitsfälle innerhalb einer definierten Population in einem bestimmten Zeitraum.

Die Häufigkeit einer Krankheit oder eines Symptoms in einer definierten Population zu einem bestimmten Zeitpunkt.

Die Lehre von krankhaft veränderten Körperfunktionen sowie ihrer Entstehung und Entwicklung.