Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung/Fachartikel

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Epidemiologie

Inzidenz/Prävalenz

Laut Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) von 2007 sind 4.8 Prozent der Kinder und Jugendlichen in Deutschland von einer diagnostizierten Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung betroffen. Dabei wird die Störung bei Jungen mit 7.9 Prozent deutlich häufiger diagnostiziert als bei Mädchen mit 1,8 Prozent. Vom Vorschulalter (drei bis sechs Jahre) bis zum Alter von elf bis 13 Jahre steigt die Prävalenz von 1.5 auf 7.1 Prozent an. Im Laufe der Adoleszenz (14 bis 17 Jahre) sinkt die Anzahl der Erkrankten dann wieder ab (auf 5,6 Prozent). Die Symptomatik manifestiert sich im Allgemeinen sehr früh (vor dem siebten Lebensjahr) und zeigt bei etwa 20 Prozent der Patienten und Patientinnen eine Persistenz im Erwachsenenalter. Grafik 1 veranschaulicht die Lebenszeitprävalenz von Jungen und Mädchen verschiedener Alterskohorten. Zu sehen ist, dass die Erhöhung der Lebenszeitprävalenz vor allem auf das männliche Geschlecht zurückzuführen ist (besonders beim Übergang vom Vorschul- ins Grundschulalter). Zudem wurde bei etwa jedem zehnten Jungen in der Adoleszenz (elf bis 17 Jahre) jemals eine ADHS diagnostiziert. Dagegen war nur jedes 43. Mädchen dieser Altersgruppe jemals betroffen.

Grafik 1. Prävalenz diagnostizierter ADHS in verschiedenen Alterskohorten (Mädchen und Jungen)
[Quelle: GenderMed-Wiki, nach Schlack et al. (2007)]

ADHS scheint bei Kindern aus Familien mit geringem sozialen Status deutlich häufiger diagnostiziert zu werden als bei Kindern aus Familien mit mittlerem oder hohen sozialen Status. Bei Kindern aus Familien mit Migrationshintergrund besteht die Tendenz, dass ADHS seltener auftritt als bei Kindern aus Familien ohne Migrationshintergrund.

Risikofaktoren und protektive Faktoren

Das männliche Geschlecht ist als Risikofaktor für die Entwicklung einer ADHS eindeutig identifiziert. Außerdem erhöhen psychosoziale Aspekte wie psychiatrische Behandlungen der Mutter, exzessiver Alkoholkonsum des Vaters und das Leben in einer einkommensschwachen Familie oder einer Familie mit hoher familiärer Dysfunktion die Wahrscheinlichkeit des Kindes an einer ADHS zu erkranken. Protektiv wirken basale Schutzmechanismen wie emotionale Geborgenheit, familiäre Unterstützung, günstige Peer-Kontakte und Verfügbarkeit kontingenter Verstärker. Ein entscheidender protektiver Faktor ist zudem hohe kognitive Begabung. Nachfolgende Tabelle stellt biologische Einflussfaktoren hinsichtlich ihrer geschlechterspezifischen Effekte dar.

Tabelle 1. Geschlechtereffekte bei biologischen Faktoren.

Biologische Faktoren	Geschlechtereffekt
Genetische Faktoren	Etwa 60 bis 80 Prozent der ADHS-Erkrankungen soll genetisch determiniert sein. Zwillingsstudien ergeben dabei, dass Geschlecht keinen Einfluss auf die familiäre Übertragungsrate zu haben scheint. Auch identifizierte Polymorphismen treten unabhängig vom Geschlecht auf. Das ungleiche Geschlechterverhältnis kann somit nicht genetisch erklärt werden.
Prä-, peri- und postnatale Faktoren	Frühere Untersuchungen haben ergeben, dass bei Jungen häufiger Komplikationen während der Geburt auftreten, sie vermehrt an Infektionskrankheiten leiden und Entwicklungsverzögerungen öfter vorkommen. Diskutiert wird, ob die höhere Anzahl von prä-, peri- und postnatalen Belastungsfaktoren beim männlichen Geschlecht zur minimalen Schädigung der striatalen Neuronen führt, die häufig mit der Ätiologie einer ADHS assoziiert werden.
Gehirnentwicklung	Die ersten Symptome einer ADHS manifestieren sich meist im Vorschulalter. Damit fällt der Beginn der ADHS-Symptomatik (genau wie bei der Tic-Störung) in den Zeitraum der frühen Reifungsprozesse frontostriataler Strukturen. Das ungleiche Geschlechterverhältnis könnte auf die geschlechterspezifische frontostriatale Hirnreifung zurückgeführt werden: Charakteristisch ist dabei v. a., dass der Nucleus caudatus im Gegensatz zu allen anderen zentralnervösen Strukturen im weiblichen Gehirn deutlich größer als im männlichen Gehirn ist. Aktuell kann jedoch nur ein korrelativer Zusammenhang bestätigt werden, die Kausalität bleibt unklar.
Hormonelle Faktoren	Das männliche Testosteron scheint einen wichtigen modulierenden Effekt auf das dopaminerge System zu haben. Dabei sollen dopaminerge Funktionen maßgeblichen Einfluss auf die Entstehung einer ADHS besitzen. Mit Hilfe eines Tiermodells für ADHS (hypertensives Rattenmodell) konnte belegt werden, dass eine sehr frühe Exposition mit Androgenen bei gleichzeitig genetischer Disposition zu einer schwerwiegenden ADHS-Symptomatik führen kann. Humanexperimente können den Zusammenhang zwischen Testosteronkonzentration und ADHS-Ausprägung derzeit nicht bestätigen. Vermutet wird, dass frühe hormonelle Einflüsse auf die Hirnentwicklung entscheidender seien als die in der Pubertät einsetzenden hormonellen Faktoren.

Pathophysiologie

Klinik

Symptome

Lange Zeit wurde ADHS hauptsächlich mit hyperaktiven und impulsiven Verhaltensmustern assoziiert und vor allem als typische Erkrankung des männlichen Geschlechts (v. a. von Jungen) eingestuft. Inzwischen existieren Forschungsarbeiten, die eine differenziertere Perspektive einnehmen und Geschlechterunterschiede bei ADHS analysieren. Dennoch gilt ADHS bei Mädchen und Frauen immer noch als „versteckte Störung“, da die „weibliche“ Symptomatik oft weniger offensichtlich ist. Nachfolgende Tabelle fasst Geschlechterunterschiede bezüglich der Symptome einer ADHS zusammen.

Tabelle 2. Geschlechterspezifische Symptomausprägungen bei ADHS.

	Jungen	Mädchen
Hauptsymptome	Hyperaktivität/Impulsivität: Erkrankte Jungen zeigen im Vergleich zu erkrankten Mädchen eine deutlich stärkere Symptomatik bezüglich hyperaktiven und impulsiven Verhaltensweisen. Der hohe Stellenwert dieser Symptome v. a. im ICD-10 kann zu einer Verzerrung des Geschlechterverhältnisses bei ADHS führen. Zudem fällt oppositionelles und aggressives Verhalten stärker auf als Unaufmerksamkeit (z. B. im Schulalltag), was meist eine frühzeitigere Diagnose und Behandlung von Jungen im Vergleich zu Mädchen zufolge hat.	Aufmerksamkeitsdefizit: Mädchen mit einer ADHS-Erkrankung zeigen eher Aufmerksamkeitsschwierigkeiten als impulsive Verhaltensweisen. Da Defizite in der Aufmerksamkeit im Vergleich zu Hyperaktivität weniger „störend“ wirken, werden behandlungsrelevante Symptome häufiger übersehen als bei Jungen.
Komorbiditäten	Expansive Störungen: Die hyperaktiv-impulsive Symptomatik bei Jungen wird assoziiert mit komorbiden expansiven Störungen (oppositionelles Trotzverhalten oder Störungen des Sozialverhaltens). Jungen mit ADHS sind deutlich häufiger oppositionell und aggressiv, während Mädchen sich eher indirekt aggressiv verhalten (z. B. soziale manipulativ oder verbal aggressiv). Lese-Rechtschreibschwäche: ADHS und Lese-Rechtschreib-Schwäche sind häufig assoziiert. Komorbiditätsraten variieren dabei zwischen zehn und 50 Prozent. Lese- und Rechtschreibschwäche tritt als Teilleistungsstörung bei Jungen mit ADHS häufiger auf als bei Mädchen mit ADHS.	Angststörungen: Angststörungen treten bei Kindern mit ADHS vermehrt auf (30 bis 40 Prozent). Zu beobachten ist dieser Zusammenhang v.a. bei ausgeprägtem Aufmerksamkeitsdefizit und somit häufiger bei Mädchen. Es ergibt sich eine komplexe Interaktion zwischen ADHS-Subtyp, Geschlecht und Art der Angststörung: Besonders jüngere, vorwiegend unaufmerksame Mädchen zeigen stärkere Trennungsängste. Mädchen und Jungen mit kombiniertem Subtyp erkranken dagegen häufiger an einer generalisierten Angststörung. Depressionen: Depressionen treten bei ADHS-Patienten und Patientinnen deutlich häufiger auf als in der Gesamtbevölkerung. Besonders Mädchen mit ADHS haben im Vergleich zu Mädchen ohne ADHS ein fünffach höheres Risiko, an einer Depression zu erkranken. Wesentliche Unterschiede bezüglich der Subtypen wurden bisher nicht gefunden. Substanzmissbrauch: Es bestehen Hinweise, dass Mädchen im Vergleich zu Jungen mit ADHS ein erhöhtes Risiko des Substanzmissbrauches aufweisen.
Schulleistung	Während die Schulleistung anhand objektiver Leistungstests zwischen den Geschlechtern nicht divergiert, ergibt sich bei der subjektiven Einschätzung durch den Lehrer/die Lehrerin, dass Schüler mit ADHS mehr schulische Probleme aufweisen als Schülerinnen mit ADHS.

Diagnostik

Es wird angenommen, dass sich Hyperaktivität und Impulsivität bei Mädchen mit ADHS weniger in motorischer als viel mehr in „emotionaler“ Hyperaktivität äußert. Diagnoseinventare (v.a. der ICD-10) heben vor allem die „typisch männliche“ Hyperkinese hervor und vernachlässigen eine geschlechtergerechte Betrachtung. Ohan und Johnston (2005) haben deshalb für die Diagnose von ADHS bei Mädchen geschlechtersensible „weibliche“ Items entwickelt (siehe unten).

Tabelle 3. Geschlechtersensible Items für Patientinnen [Quelle: Ohan & Johnston (2005)].

Modifikation diagnostischer Kriterien von ADHS für Patientinnen

Kichert und redet übermäßig viel Schreibt Mitteilungen/Briefchen anstatt sich auf den Unterricht zu konzentrieren Redet ohne nachzudenken Wechselt impulsiv oder ohne nachzudenken Freunde Wechselt impulsiv die Themen während einer Unterhaltung Redet/flüstert im Unterricht anstatt sich auf den Unterricht zu konzentrieren Malt/kritzelt während des Unterrichtes Ist bezüglich sozialer Aktivitäten vergesslich (z. B. Vergessen von Verabredungen)

Management von Patienten und Patientinnen

Therapie

Interaktion zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin

Behandlungserfolg/Outcome

Psychosoziale Faktoren

Prävention

Integration in die klinische Versorgung

Offene Forschungsfragen

Für die Praxis wäre eine geschlechtersensible und weniger stereotype Behandlung notwendig, die eine frühzeitige Diagnose und Intervention bei Mädchen ermöglicht und falsch-positiven Befunden bei Jungen vorbeugt. Dafür müssten Praktizierende für den sogenannten "Überweiserbias" sensibilisiert werden. Dieser besagt, dass identische Symptome bei Jungen oft als schwerwiegender bewertet werden als bei Mädchen. Folge ist nicht nur die Unterdiagnostizierung beim weiblichen Geschlecht, sondern auch, dass Mädchen in klinischen Studien deutlich unterrepräsentiert sind und die Anzahl von Probanden bis zu zehn Mal höher ist als die von Probandinnen. Diese Ungleichverteilung in der Forschung verhindert dann die Entwicklung einer geschlechtergerechten Diagnostik (vergleiche 3.2 Diagnostik) und damit die Einleitung einer adäquaten Behandlung.

Externe Links

Literatur

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Ein Teilgebiet der Medizin, das die Verteilung von Krankheiten in einer Bevölkerung und die damit zusammenhängenden Variablen untersucht.

Die Anzahl neu aufgetretener Krankheitsfälle innerhalb einer definierten Population in einem bestimmten Zeitraum.

Die Häufigkeit einer Krankheit oder eines Symptoms in einer definierten Population zu einem bestimmten Zeitpunkt.

(ADHS) Gehört zur Gruppe der Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend und äußert sich durch Probleme mit Aufmerksamkeit, Impulsivität und Selbstregulation sowie eventuell durch ausgeprägte körperliche Unruhe.

Zeitraum von der späten Kindheit über die Pubertät bis hin zum Erwachsenenalter.

(Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) Gehört zur Gruppe der Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend und äußert sich durch Probleme mit Aufmerksamkeit, Impulsivität und Selbstregulation sowie eventuell durch ausgeprägte körperliche Unruhe.

Veranlagung bzw. Anfälligkeit, an einer bestimmten Krankheit zu erkranken.

Die Lehre von krankhaft veränderten Körperfunktionen sowie ihrer Entstehung und Entwicklung.

(Substanzabusus) Missbräuchliche und medizinisch nicht indizierte (daher in den meisten Fällen falsch dosierte Anwendung) von Substanzen (Drogen, Medikamente).